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En esta ponencia, el investigador canadiense Josef Decosas se ~nala  algunos de los cofactores que facilitan la transmision y propagacion del  VIH, y cuestiona la aplicacion de formulas rigidas a situaciones  diversas y especificas. 


El VIH y las desigualdades del desarrollo social


Josef Decosas
Letra S, 9 de enero de 1997


Uno de los mensajes mas recurrentes en las campa ~nas de prevencion del sida es el lema ``el riesgo es para todos''. A nivel individual esto es verdad, pero en lo que concierne vivir la brutalidad de la epidemia ciertamente no son iguales los riesgos en diversos paises o sociedades. Por que en Uganda estan infectados 15 por ciento de los adultos mientras en Dinamarca solo un 0.15 por ciento? Las diferencias en los patrones de comportamiento sexual que existen entre esas dos sociedades jamas podran ser tan profundas como para explicar la enorme diferencia en las tasas de infeccion por VIH. Lo que si podria explicarla es el numero de cofactores importantes que facilitan la transmision del virus, mismos que podemos agrupar basicamente en tres categorias: factores biologicos, culturales y estructurales.

Cofactores biologicos -prevalencia de enfermedades sexualmente transmisibles no atendidas

Se ha estudiado y descrito muy bien el papel capital que juegan las enfermedades de transmision sexual no atendidas en el desarrollo de la epidemia del VIH. Tenemos una idea de la importancia de dicho cofactor en un estudio sobre la infeccion genital entre mujeres adolescentes en Nigeria (Brabin y colegas, 1995). De 158 jovenes, entre 17 y 19 a ~nos, dentro del area rural, 44 por ciento habian tenido una infeccion de tipo genital, y menos del 3 por ciento habian seguido algun tipo de tratamiento para dicha enfermedad. El mecanismo de accion de este cofactor es biologico, pero el hecho de que entre las mujeres haya tantas enfermedades genitales no atendidas, es un aspecto de desarrollo. Esto tiene que ver con la disponibilidad, aceptabilidad y calidad de los servicios medicos, tambien con la capacidad de poder pagar los medicamentos adecuados. Tiene que ver con el nivel y contenido de la educacion basica para las ni ~nas y con el grado de autonomia de las mujeres para poder buscar atencion cuando la requieren.

Cofactores culturales --diferencia de edades en las parejas sexuales
Una gran diferencia de edad entre hombres y mujeres en uniones sexuales es un fenomeno cultural importante cuya base es la practica de la poligenia. Es tambien una caracteristica historica de las sociedades europeas. Con ayuda de modelos matematicos, Anderson y sus colegas demostraron el papel importante que juegan las uniones de personas de edades disimiles en la rapida diseminacion del VIH. El esquema de este tipo de uniones bien puede estar culturalmente determinado, pero se trata en realidad de una cuestion de genero y de desarrollo. Las jovenes con acceso muy limitado a la educacion, a la asesoria vocacional, o a la remuneracion salarial, rara vez tienen otras opciones de sobrevivencia que el sexo con personas mayores. Comunmente, al mejorar las oportunidades educativas para las mujeres, disminuyen las diferencias de edad en las parejas sexuales.

Cofactores estructurales --flujos poblacionales, migracion laboral
Se han documentado los efectos de la migracion laboral y el flujo de refugiados en la propagacion del VIH, y se sabe que a menos de verse obligadas a ello por la fuerza, las poblaciones se desplazan por falta de oportunidades para sobrevivir en el lugar de origen, o porque las oportunidades son mas atractivas en la destinacion final. La cuestion de la distribucion de los recursos condujo a la primera redefinicion del concepto de desarrollo elaborada por el Banco Mundial en 1973.
En el sureste asiatico, en Africa occidental, y en muchas otras regiones del mundo, un desarrollo industrial de depredacion, desigualdad, y a menudo de inclemencia, ha dado como resultado desplazamientos poblacionales masivos. La gente joven se desplaza, debido a la destruccion ambiental y a la incapacidad de vivir en un entorno crecientemente monetarizado, o por la promesa de buenos empleos en las ciudades, en las minas o en las plantaciones. Para las jovenes, la primera opcion es a menudo la prostitucion, dado que puede ser el unico oficio que ofrezca empleo. Las adolescentes nigerianas con infeccion genital, las chicas tailandesas desplazadas que trabajan en los burdeles de Bangkok, y las sexo servidoras de Ghana que mueren de sida despues de regresar de Abidjan representan las disfunciones y conflictos que se dan en el proceso de desarrollo. Bien pueden no figurar en las estadisticas economicas nacionales, pero no por ello disminuye su importancia.

Provoca el VIH retrasos en el desarrollo social?
Se ha reservado mucha atencion a la cuestion del impacto del VIH en el desarrollo. Esa seria sin duda la cuestion mas importante si dicho impacto fuera mensurable, si todos los demas problemas, sociales o de salud dispusieran de mediciones parecidas, y si las decisiones politicas fueran racionales. Aunque hoy no se da ninguna de las tres premisas, la afirmacion de que el VIH sera un obstaculo serio para el progreso economico y social sigue siendo tan vieja como los intentos por encontrar pruebas que la sustenten. La Historia no es muy benevola con este ejercicio de racionalizacion. La epidemia de la peste durante el siglo catorce acabo con una tercera parte de la poblacion europea, determino alzas salariales, y fue un factor decisivo para eliminar el sistema feudal y anunciar la dominacion economica global de Europa. En forma similar, la epidemia de la sifilis durante el siglo dieciseis, provoco un enorme numero de muertes en la poblacion europea, pero permitio que la burguesia naciente venciera finalmente el dominio de la aristocracia y dejara el paso libre para los imperios mercantiles de la era victoriana. Los recordatorios que hoy tenemos de la sifilis son mas bien discretos e inspiradores. Incluyen la fabulosa arquitectura de los Balnearios Europeos, como el de Karlovy Vary en la Republica Checa, construido para los parientes sifiliticos de la aristocracia vienesa, y tambien las enormes pelucas de nuestros jueces, dise ~nadas por sus predecesores para ocultar la perdida de pelo ocasionada por la terapia con mercurio. A nadie sorprendera que no hayan sido fructiferos los intentos por encontrar pruebas que sustenten el argumento de la devastacion economica por el VIH. Ovber resumio en un documento del Banco Mundial algunos de los estudios realizados en Africa en 1992. Predijo un descenso en los indices de crecimiento del PIB (producto interno bruto) per capita del orden de 0.15 por ciento anual como promedio, y de 0.33 por ciento para los diez paises mas afectados de Africa. Sin embargo, algunas de las conjeturas basicas de estos estudios son discutibles. El numero de casos de sida previstos fue sobrevalorado. Las proyecciones suponen un impacto social aun mayor de la epidemia, y esto solo fue un fenomeno transitorio en Africa. A final de cuentas, las proyecciones no tomaron en cuenta la situacion de un gran excedente laboral en Africa. Trabajos mas recientes del Banco Mundial, como el analisis que hace Armstrong del impacto del sida en el desarrollo de Uganda, es menos categorico en sus predicciones macroeconomicas. Bloom y Marshall estudiaron mas recientemente los efectos macroeconomicos del VIH en la tasa de crecimiento del PIB en 51 paises y no encontraron ningun efecto mensurable.
No deberia sorprender a nadie la falta de pruebas que sustenten un impacto macroeconomico negativo del sida, o incluso la sugerencia de que bajo ciertas condiciones el VIH puede estimular a una economia. Esto es solo la repeticion de la leccion que el Banco Mundial aprendiera en 1970: las medidas de rendimiento macroeconomico no son suficientes como indicadores del bienestar de una sociedad o de su desarrollo. A las economias nacionales las pueden estimular diversos acontecimientos, algunos tan nefastos como las guerras y las epidemias. Los fabricantes de ataudes contribuyen tanto a la economia como los de cunas.
Existen tres enfoques alternos para examinar el impacto del VIH sobre el desarrollo. El primero contempla su efecto en un nivel microeconomico, domestico; el segundo toma en cuenta, de manera aislada, distintos sectores economicos y sociales; y el tercero, y mas reciente, es un intento por medir el impacto de la epidemia en el IDH (Indice de Desarrollo Humano).
En 1992, Barnett y Blaikie proporcionaron un ejemplo de analisis microeconomico. El estudio mostro que la muerte o enfermedad por sida de un miembro de una familia provocaba un deterioro de la relacion productor-consumidor en casi todos los hogares estudiados. Esto refleja la realidad que describe Topouzis en su estudio sobre el impacto del VIH en familias rurales en Uganda. Descubrio que el impacto principal del sida era un aumento considerable de hogares pobres sostenidos por mujeres jovenes. El efecto del VIH en la feminizacion de la pobreza y en la mala distribucion de la riqueza es probablemente uno de los mas significativos para el desarrollo.

Conclusion
El VIH es una pieza importante en el rompecabezas del desarrollo internacional. Esta ligado a otras piezas por un laberinto de rutas causales. Es un indicador de un desarrollo social desigual y disfuncional, es responsable de retrasos en el desarrollo, y resultado de insuficiencias en los servicios sociales y de salud. Si aceptamos esto, tambien deberiamos aceptar que la repuesta al VIH debe considerar algunas de las premisas relacionadas con la practica del desarrollo. Hay muchas premisas, algunas son solo modas, otras han soportado la prueba de 50 a ~nos de practica del desarrollo. Mencionare solo dos:
El desarrollo es un proceso que puede tomar varias formas. Es contextualmente especifico y no tiene formulas fijas. La prolongada busqueda de unidad en las respuestas nacionales al sida ha caracterizado a los primeros diez a ~nos de respuesta global al sida y no ha sido ni funcional ni deseable. Las necesidades del desarrollo y los medios para satisfacerlas no son los mismos en Nigeria que en Indonesia. Las respuestas nacionales al sida en los paises del Sur deben despojarse de su uniformidad asfixiante y volverse mas originales y mas especificas.
La responsabilidad y el trabajo del desarrollo les ata ~ne a los propios paises subdesarrollados y sus gobiernos. Son ellos quienes aportan la contribucion financiera y tecnica mas grande, quienes establecen las prioridades, aunque su margen de decision se vea limitado por los acreedores internacionales. Sin embargo, si un gobierno piensa que hay muchas otras cosas mas utiles que los condones, sus decisiones son responsabilidad suya y tendra que vivir con ello. Ningun acopio de ayuda externa contribuira a reestructurar sus prioridades gubernamentales.
Version parcial de la ponencia presentada en Vancouver, XI Conferencia Internacional sobre Sida, 1996.
Traduccion: Carlos Bonfil.
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VIH en Zambia, testimonio de una mujer africana

Me llamo Catherine Nyirenda, naci en Zambia, tengo 24 a ~nos, dos hijos, y soy portadora del virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
En Zambia, pais africano de pobreza extrema, el ingreso anual por persona es de 300 dolares y se distribuye de manera muy desigual, por lo que 70 por ciento de la poblacion vive por debajo del nivel de la pobreza: la mayor parte de su ingreso total sirve exclusivamente para su alimentacion basica. Apenas si existe alguna red de asistencia social para la gente muy pobre. Algunas organizaciones no gubernamentales (ONG) brindan servicios en areas especificas, pero esto beneficia a muy poca gente. En 1995 se revelo que solo al 3 por ciento de la poblacion gozaba de programas de asistencia social, y la mitad de estos eran no gubernamentales. En Zambia, el presupuesto anual del gobierno para la asistencia social representa menos de un dolar por persona.
En 1991 tenia yo 20 a ~nos y vivia en casa de un predicador. Ese a ~no contraje una enfermedad sexualmente transmisible. Luego del tratamiento, la enfermedad persistio y se me dijo que tenia que hacerme la prueba de deteccion de anticuerpos al VIH. Cuando recibi el resultado positivo, regrese a casa del predicador y le conte lo que sucedia. En muy poco tiempo se volvio hostil conmigo, dijo que tenia miedo de atrapar esa enfermedad y que era muy embarazoso para el tener que compartir la casa conmigo. Poco despues me corrio. Me fui a casa de mi hermana, pero su marido me trato igual que el predicador e insistio en que no podia quedarme.
En 1993 y en 1995 estuve encinta. Me embarace porque asi lo deseaba. Es muy dificil resignarse a no tener hijos en un pais como Zambia, un pais donde las mujeres sin hijos son verdaderas parias. Mi primer hijo, Darlington, nacio en febrero de 1993. Simon, mi segundo ni ~no, nacio en julio de 1995. Mis colegas de Kara, una organizacion de lucha contra el sida, y mi grupo de autoayuda, no estaban muy contentos conmigo. Mucha gente me condeno abiertamente por haber tenido dos ni ~nos. Se me considero como una irresponsable, un mal ejemplo. No se tomaron en cuenta mis necesidades como mujer y como madre, y tuve poca ayuda de la gente cuya comprension mas necesitaba. Pronto tuve que dejar mi trabajo.
Mi hijo mayor, Darlington, se enferma de vez en cuando, pero por lo general sigue saludable, por ello me atrevo a ser optimista. Si sus resultados fueran positivos, no sabria yo que hacer; si fueran negativos, tendria que pensar seriamente el problema de quien lo va a cuidar hasta que sea un adulto. Mi segundo hijo, Simon, es un ni ~no enfermizo, y con el si he tenido problemas. Las enfermedades nunca son graves, pero se presentan una y otra vez.
Me siento muy aislada. Mi hermana vive en Lusaka y a ella la veo seguido, pero es muy dura al referirse a mi, tratandome de irresponsable. Sin embargo, es mi hermana, mi pariente mas cercano, la que podria aceptar hacerse cargo de mis hijos cuando yo me muera, y por eso soy amigable.

El VIH y los ni ~nos
El VIH afecta a muchos ni ~nos que no estan infectados. Afecta a los ni ~nos cuyos hermanos o padres si lo estan. A ni ~nos que a los ocho a ~nos tienen que atender a sus padres moribundos. A menudo, esto implica tener que abandonar la escuela. Rara vez tienen estos ni ~nos asistencia y apoyo para sobrellevar su estres o su pena. Algunos huerfanos por sida estan conscientes del recelo o indiferencia del resto de sus parientes.
La enfermedad a menudo impide que los padres ganen dinero, por lo que en Zambia se observa un incremento continuo de la desnutricion infantil desde 1992. La desnutricion cronica afecta ahora a 44 por ciento de los ni ~nos en regiones urbanas y a 60 por ciento en las areas rurales. La desnutricion infantil en Zambia figura entre las peores del mundo, y ha empeorado todavia mas con el sida.
Sin dinero, los ni ~nos tampoco pueden asistir a la escuela, donde se necesitan uniformes, zapatos, libros y otros materiales, es decir, alrededor de 25 dolares al a ~no por ni ~no. Esto es demasiado caro para gente con ingresos muy bajos, o para familias numerosas. Los maestros se ~nalan con mayor frecuencia el caso de ni ~nos cansados, deprimidos o agitados por su situacion domestica, sobre todo por los problemas de VIH y pobreza. Los maestros tratan de ayudar pero son pocos sus medios y escaso su tiempo.

El VIH y los padres
El VIH afecta a las relaciones entre hombres y mujeres. La irrupcion del virus en la familia comunmente origina tensiones entre el marido y la mujer porque obviamente revela un caso de adulterio. Las mujeres saben que muchos hombres casados son infieles, pero ellas no pueden hablar o hacer algo al respecto. Temen que sus maridos las golpeen, o las corran del hogar, dejandolas sin apoyo economico o sin sus hijos. Muchas mujeres contraen el VIH luego de descubrir o sospechar que su marido esta infectado, pues jamas se atreven a usar condones o a discutir la conducta del conyuge. Los hombres tambien llegan a sospechar de la fidelidad de sus mujeres y es muy probable entonces que las corran del hogar.

El VIH y las jovenes
Quiero mencionar en particular a las jovenes porque entre ellas el indice de infeccion es muy elevado. De acuerdo a un estudio reciente, una de cada cinco jovenes en region urbana es seropositiva a la edad de 20 a ~nos.
En Zambia, muchas jovenes sostienen relaciones con hombres maduros, a los que llamamos ``protectores'' (sugar daddies). El estereotipo de esta relacion es un hombre obeso a bordo de un Mercedes Benz que lleva a las colegialas a hoteles caros. Si ese fuera todo el problema, el numero de casos estaria hasta cierto punto limitado. La verdad, sin embargo, es que la gran mayoria de los hombres maduros tienen amigas jovencitas a las que prefieren sobre las demas por creer que estan libres del VIH. Las muchachas --y a menudo sus propios padres-- ven en este ``protector'' un medio para aliviar la pobreza.

Mitigar el impacto del VIH
Naturalmente tenemos en Zambia programas para combatir el VIH/sida y sus consecuencias. Hay programas gubernamentales, programas de ayuda, programas de ONG, programas de la comunidad y tambien de la Iglesia. Hay en el Ministerio de la Salud funcionarios muy responsables que luchan por coordinar estas actividades --un poco como los funcionarios de la ONU que se desvelan tratando de coordinar a las hordas balcanicas o a los se ~nores guerreros de Somalia.
Pero gran parte del problema es la falta de recursos. En muchos de esos programas, el VIH/sida no es el problema principal, o unico. Buena parte del dinero gastado ultimamente en Zambia se ha destinado a investigaciones de utilidad dudosa. Las diversas iglesias en mi pais se contradicen entre si y generan mas confusion: ``Se deben usar los condones? No deben usarse?'' De cualquier forma no son tan efectivos, dicen. ``Hablaremos de sexo? Sera prudente mejor no hablar de sexo?'' Despues de todo esto, a quien debemos creerle algo? En las ONG, las discusiones son casi las mismas.
A mi modo de ver, se aprovecharian mucho mas los recursos disponibles, si tan solo nos propusieramos hacer del VIH/sida y sus consecuencias un tema capital en los diversos programas de ayuda economica.
Ponencia presentada en la XI Conferencia Internacional sobre Sida. Vancouver, 1996.
Traduccion: Carlos Bonfil.
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